道德風險和逆向選擇的區別(劣幣驅逐良幣社會現象)

?西村注冊公司 ????|???? ?2022-05-17
近年來,隨著社會經濟的發展以及人均收入水平的提高,人們越來越注重身體健康和風險保障。同時,越來越多的人已難以承受昂貴的醫療費用,這給我國商業保險的發展提供了很好的契機。然而,當前我國商業保險發展緩慢,逆選擇和道德風險是阻礙我國商業保險發展的主要原因之一
道德風險和逆向選擇的區別(劣幣驅逐良幣社會現象)。

 

商業醫療保險中的逆選擇是指投保人所做出的與保險公司相反的選擇,即健康狀況較差的投保人更加愿意購買商業醫療保險。商業醫療保險中的道德風險是指投保人、醫療機構或其他有關人員不誠實、不正直、不負責任的行為或企圖,故意使風險事故發生,以致造成損失結果或風險事故發生后故意擴大損失程度,從而給保險人帶來損失。道德風險可分為事前道德風險和事后道德風險。前者是指被保險人在購買保險后不再注重疾病的預防,進而導致疾病發生的概率增大。本文所說的道德風險主要是指事后道德風險,即被保險人在疾病發生后的過度消費和醫療機構的誘導需求。

一、逆選擇和道德風險的表現及成因

(一)逆選擇的表現及成因

商業醫療保險中的逆選擇主要表現為健康狀況差的人更愿意購買保險,其產生的根本原因在于投保人與保險公司之間的信息不對稱。

由于投保人比保險公司更加清楚自己的健康狀況,因此,保險公司在無法準確區分投保人的風險狀況的情況下,只能根據投保人的平均健康狀況確定保險費率,而身體健康狀況較好的投保人認為保險費率偏高,于是一部分健康狀況較好的投保人退出商業醫療保險市場,由于風險集合中高風險標的的比例上升,導致醫療保險賠付率上升,保險公司只有提高保險費率,這又會導致一部分健康狀況稍好的投保人退出商業醫療保險市場,于是,保險公司繼續提高保險費率……如此的惡性循環將導致保險公司希望承保的低風險的客戶不投保,而高風險的客戶仍舊會在保險賠款和保費之間所存在的較大的差額利益的驅動下,隱匿自己真實的健康信息投保,主要表現為投保人在投保時隱瞞病史或者帶病投保。在我國的商業醫療保險中,除了信息不對稱以外,以下的一些因素也加劇了投保人的逆選擇的產生。

  • 一是保險意識存在偏差。在我國,人們的保險意識還比較薄弱,而且對保險的認識也不正確。除了強制保險以外,大部分人不會主動購買保險,即使購買了保險的人,也認為如果自己沒有因保險事故的發生而獲得賠償,那么保險就買虧了。于是,只有健康狀況較差的人才會愿意購買商業醫療保險。
  • 二是核保不完善。核保是防范投保人逆選擇的關口,而目前我國保險公司的基層往往缺少具有醫療知識和保險知識的專業核保人員,而且某些醫院和醫生不負責任,投保人的體檢變成走形式。因此,核保質量無法得到保證。
  • 三是保險行業缺乏信息共享。目前,各家保險公司并未共享投保人的相關信息,這不僅增加了保險公司不必要的核保成本的支出,還是造成保險公司賠付率居高不下的重要原因之一。在缺乏保險行業的信息共享平臺的情況下,曾經因為索賠次數過多,或者索賠金額過高,又或者因為欺詐等原因而被某家保險公司拒絕續保的投保人,仍然可以隱瞞相關信息到其它保險公司投保。
  • 四是相關法律條款增加了投保人逆選擇發生的可能性。比如新《保險法》引入了“不可抗辯條款”,在防止保險公司濫用合同解除權,有效保護被保險人長期利益的同時,也降低了投保人帶病投保和隱瞞病史的成本,使得投保人逆選擇發生的可能性增加。

(二)道德風險的表現及成因

商業醫療保險的道德風險主要表現為被保險人在疾病發生后的過度消費。大多數人認為越昂貴的疾病治療方案的治療效果越好,因此擁有醫療保險的患者,通常會選擇更加昂貴的治療方案。被保險人之所以出現過度消費,最主要的原因是被保險人與保險公司之間存在信息不對稱。被保險人對自身的健康狀況和就醫行為掌握更多信息,而保險公司僅僅能夠觀測到被保險人就醫行為的結果,即最終的醫療費用單據,而無法觀測到整個就醫過程,所以保險公司很難對醫療服務的合理性做出準確的判斷。而保險公司對被保險人防災防損動機激勵不足,以及被保險人就醫成本較低,也是導致我國商業醫療保險中被保險人過度消費的重要原因。

二、逆選擇的防范對策

保險公司防范投保人的逆選擇的思路主要有兩條:一是盡量收集與投保人風險狀況相關的信息,以便對投保人的風險狀況進行更加確切的分類;二是盡可能擴大風險集合,使風險集合中高風險人群和低風險人群的分布盡量均勻。

(一)加強核保

針對我國保險公司的基層缺少具有醫療知識和保險知識的專業核保人員,某些醫院和醫生對投保人的體檢工作敷衍了事的現狀,保險公司必須努力加強核保,增加對投保人的風險狀況的了解,防范投保人的逆選擇。

核保分為外勤核保和醫務核保。所以,加強核保需要從這兩個方面入手。

  • 外勤核保是指業務員對投保人進行風險審核的過程,是防范投保人逆選擇的第一道關口,有效的外勤核保需要高素質的業務員來完成。保險公司必須加強對業務員的培訓。一方面,保險公司可以加強對在職的業務員的業務培訓,以提高業務員的業務素質,保證業務員能夠引導投保人真實、準確地填寫投保單,以便更好地反映投保人的風險狀況。另一方面,保險公司可以與某些學校簽訂定向培養的協議,要求學校培養具有醫療知識和保險知識的專業的醫療保險核保人員,以應對日益復雜的核保工作。
  • 醫務核保是由體檢醫師按照醫學的觀點對被保險人的健康狀況做出判斷而進行的風險選擇過程。為了使醫務核保的結果更加及時和真實,也為了使投保人參加體檢更加方便,保險公司可以設立自己的體檢機構,或者與醫療機構簽訂定點體檢的協議,將該醫療機構作為保險公司的定點體檢機構。

加強核保已經成為公認的防范投保人逆選擇的有效途徑。此外,有效的核保也是保險費率公平合理的原則得以實現的必要條件。然而,核保的成本卻較高,核保的成本問題在很大程度上限制了保險公司對投保人進行全面深入的核保。因此,在核保成本的約束下,核保并非越嚴格越好。

(二)設計具有自選擇約束特征的保險合同

具有自選擇約束特征的保險合同在一定程度上能夠幫助保險公司對投保人的風險狀況進行篩選和分類。

保險公司可以向投保人提供保險費率和賠償情況不同的兩種保單以使的投保人通過自選擇反映自己的風險狀況。其中一種保單的保險費率較高,免賠額較低或賠償限額較高;另一種保單的保險費率較低,免賠額較高或賠償限額較低。在投保人行為符合理性假設的情況下,風險較高的投保人會選擇前一種保單,而風險較低的投保人會選擇后者。因此,可以考慮讓保險公司根據自身情況制定具有自選擇約束特征的保險合同,經向監管機關備案后使用。

從理論上看,根據投保人自己對保單的選擇情況,保險公司能夠大致推測出投保人的風險狀況。然而,在現實中,投保人的行為并不一定符合理性假設,保險公司通過向投保人提供不同的保險合同以區分投保人的風險狀況的做法,在實務中可能存在一定的局限性。

因此,保險公司可以將具有自選擇約束特征的保單作為區分投保人風險狀況的輔助方法。

此外,商業醫療保險合同都應該規定一個等待期,以防范投保人的逆選擇。

(三)積極發展團體醫療保險業務

團體保險的承保條件要求參保的團體是由于非保險的原因集合而成的團體,并且必須達到一定的參保人數和參保比例,于是,團體保險的風險集合中既包括了高風險的投保人,又包括了低風險的投保人,并且分布比較均勻,因此,團體保險可以有效地防范投保人的逆選擇。

團體醫療保險不但是防范投保人逆選擇的有效途徑,而且能夠給保險公司和投保人雙方帶來好處。對保險公司來說,團體保險可以幫助保險公司充分發揮規模經濟的優勢,快速增加市場份額。對投保人而言,因為團體保險手續簡單,免于體檢,團體保險中每個投保人分攤的管理成本和銷售成本都較低,所以,團體參保時的保險費率明顯低于個人參保時的保險費率,由此為投保人帶來了實惠。保險公司應該加大團體醫療保險的宣傳力度,主動與滿足團體醫療保險承保條件的團體溝通,逐步擴大團體醫療保險業務在公司的醫療保險業務中所占的比重。

(四)加強商業醫療保險與社會醫療保險的合作

社會保險中的政府強制力能夠聚集大量的保險標的,使風險集合中的風險分布比較均勻。商業醫療保險應該加強與社會醫療保險的合作,利用社會醫療保險中的政府強制力,防范投保人的逆選擇。我國的商業醫療保險與社會醫療保險在現階段的主要的合作方式是,保險公司經辦與社會基本醫療保險相配套的補充醫療保險服務。目前,此方式在我國的試點已經取得了一定的成功。商業醫療保險與社會醫療保險的合作在我國具有可行性。商業醫療保險與社會醫療保險的合作不但可以減輕投保人的逆選擇,而且使得投保人,政府和商業保險公司實現“共贏”。

三、道德風險的防范對策

保險公司只有通過制定醫療費用分擔條款,提高被保險人的就醫成本,以及利用被保險人的聲譽機制,激勵被保險人防災防損的動機,才能更好地防范被保險人的道德風險。

  • 制定醫療費用分擔條款

在不存在醫療服務費用共擔機制的情況下,被保險人認為自己接受醫療服務的成本為零,極易產生過度使用醫療服務的動機。只有當自己需要承擔一部分醫療費用時,被保險人才可能具有控制醫療費用的動機。保險合同中的醫療費用分擔條款就發揮了激勵被保險人控制醫療費用的作用。

由此可見,讓被保險人分擔一部分醫療費用,是防范被保險人道德風險的有效途徑。而當前的商業醫療保險合同中一般都存在費用分擔條款。當然,被保險人承擔的醫療費用的比例也不是越高越好。當被保險人承擔的比例過高時,商業醫療保險就不能提供充足的保障,商業醫療保險產品也將失去吸引力。

  • 建立被保險人的聲譽機制

由于保險公司缺乏對被保險人防災防損的動機的激勵,被保險人不會主動控制就醫成本,在醫生的誘導下極易過度使用醫療服務。因此,保險公司應該建立被保險人的聲譽機制,敦促被保險人積極控制醫療費用的支出。

在商業醫療保險中,保險公司可以根據被保險人上一年度的索賠情況確定下一年的保險費率。如果被保險人在上一年度的索賠次數較少,索賠金額較低,甚至沒有任何索賠,那么保險公司就可以在保費上向這種“聲譽較好”的被保險人提供適當的優惠。反之,保險公司可以對“聲譽較差”的被保險人提高保費,附加承保條件,甚至拒絕承保。被保險人為了享受“良好聲譽”帶來的優惠,就可能積極采取各種預防措施,并主動控制醫療費用的支出。

被保險人的聲譽機制在一定程度上可以防范被保險人的道德風險。然而,被保險人的聲譽機制在實際的建立過程中也存在許多阻礙。首先,該機制的建立需要以被保險人的健康信息和信用記錄為基礎。前者依賴于完善的醫療信息系統的建立,后者的獲取有待于國家征信體系的發展。其次,保險公司根據被保險人的聲譽所提供的費率優惠的尺度也不易把握。只有擁有大量的數據資料和先進的精算技術,保險公司才能制定出恰當的獎懲制度。